II.1 Issue
Terkini Dalam Asuhan Kehamilan
Selain
hasil penelitian, bidan juga harus mengikuti berbagai issu terkini yang
berkaitan dengan kesehatan reproduksi wanita. Beberapa issu yang berhubungan
dengan kehamilan adalah sebagai berikut :
1. Woman Center Care ( WCC )
Woman Center Care adalah asuhan yang
berpusat pada wanita. Dalam pelaksanaan asuhan ini wanita dipandang sebagai
manusia secara utuh ( holistik) yang mempunyai hak pilih untuk memelihara
kesehatan repsoduksinya.
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan
wanita di indonesia antara lain sebagai berikut :
1. Status wanita dalam masyarakat masih rendah
2. Kesehatan reproduksi, dimana sseorang wanita mengalami hamil, melahirkan
serta ifas yang beresiko menyebabkan kematian.
3. Ketidak mampuan wanita untuk memelihara kesehatannya sendiri akibat
pendidikan yang rendah.
4. Kurangnya modal ( ekonomi ) dalam upaya pemeliharaan kesehatan.
5. Sosial budaya, ekonomi, pelayanan kesehatan tidak terjangkau, pengetahuan
yang rendah.
Upaya yang dilaukan woman center care adalah adanya
kontinuitas ( kesinambungan ) dalam pemberian asuhan yang meliputi asuhan yang
berkelanjutan ( berfokus pada ibu ) dan pemberian asuhan yang
berkelanjutan
( konsep pelayanan kebidana yang terorganisasi
).
2. Keterlibatan klien dalam perawatan diri sendiri ( self care )
Kesadaran dan tanggung jawab klien
terhadap perawatan diri sendiri selama hamil meningkat, klien tidak lagi hanya
menerima dan mematuhi anjuran petugas kesehatan secara
pasif.
Kecenderungan saat ini klien lebih aktif
dalam mencari informasi berperan secara aktif dalam perawatan diri dan merubah
perilaku untuk mendapatkan outcome kehamilan yang baik.
Perubahan yang nyata terjadi terutama di
kota-kota besar dimana klini antenatal care memberikan kursus atau kelas
pra-persalinan bagi calon ibu. Kemampuan klien dalam merawat diri sendiri
dipandang sangat menguntungkan baik bagi klien ataupun sistem p[elayanan
kesehatan karena potensinya dapat menekan biaya perawatan.
Dalam hal pilihan pelayanan yang
diterima ibu hamil dapat memilih tenaga profesional yang berkualitas dan dapat
dipercaya sesuai dengn tingkat pengetahuan dan kondisi sosio-ekonomi mereka.
3. Pre-eklampsi dengan edema
Pre-eklampsi dalam kehamilan dijumpai
apabila tekanan darah ibu hamil 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu atau
bisa lebih awal terjadi. Sedangkan eklampsi adalah apabila ditemukan
kejang-kejang pada penderita pre-eklampsi, yang juga disertai koma.
Isu mengenai pre-eklampsi dan edema pada
ibu hamil sudah cukup luas berkembang sehingga bidan harus senantiasa
meningkatkan keilmuannya agar dapat memberikan informasi yang tepat ketika
memberikan asuhan pada ibu hamil.
Dengan variasi tingkat pendidikan dan pengetahuan
masyarakat maka akan bervariasi pula tanggapan yang akan diberikan dengan adanya
isu-isu yang berbeda. Bidan sebagai seorang yang terdekat dengan masyarakat dan
dipandang berkompeten dalam hal ini harus dapat menyikapi dengan bijaksana
setiap reaksi yang muncul dari masyarakat.
Jika menemukan hal yang negatif maka secepatnya
melakukan suatu tindakan, seperti melakukan penyuluhan mengenai pre-eklampsi
dan edema selama kehamilan.
4. ANC pada kehamilan lebih dini
Data statistik pada kunjungan
antenatalcare trimester I menunjukan peningkatan yang signifikan.
Hal ini sangat baik memungkinkan profesional kesehatan mendeteksi dii dan
segera menangani masalah-masalah yang timbul sejak awal kehamilan. Kesempatan
untuk memberika pendidikan kesehatan tentang perubahan perilaku yang diperlukan
selama hamil juga lebih lanjut.
5. Ultrasonografi dalam Kehamilan
Ultrasonografi adalah salah satu metode
yang paling berharga untuk mengevaluasi kehamilan. Walaupun dokter, rumah sakit
dan perusahaan asuransi ada yang tidak sependapat mengenai kapan ultrasonografi
harus dilakukan atau apakah setiap wanita hamil harus mendapatkan pemeriksaan
ultrasonografi dalam kehamilan, pemeriksaan ini tetapmasih merupakan alat yang
berharga. Ultrasonografi terbukti bermanfaat dalam memperbaiki hasil kehamilan.
Pemeriksaan tersebut terbukti non-invasif dan aman. tidak ada risiko yang
diketahui.
Manfaat USG kaitannya dengan kehamilan
diantaranya:
a. Membantu mengidentifikasi awal dari kehamilan
b. Menunjukkan ukuran dan kecepatan pertumbuhan embrio atau janin.
c. Mengenali adanya dua janin atau lebih.
d. Mengukur kepala, perut, atau femur janin untuk menentukan usia kehamilan.
e. Mengenali janin dengan sindrom down.
f. Mengenali kelainan janin, seperti hidrosefalus dan mikrosefali, dan
kelainan organ internal, seperti ginjal atau kandung kemih.
g. Mengukur jumlah cairan ketuban, yang merupakan tanda dari kesejahteraan
janin.
h. Mengidentifikasi lokasi, ukuran dan kematangan plasenta.
i. Mengidentifikasi abnormalitas plasenta, seperti kehamilan anggur,dll.
j. Mengidentifikasi abnormalitas rahim seperti tumor.
k. Mendeteksi IUD atau plasenta yang tertinggal didalam rahim setelah
persalinan.
l. Membedakan antara keguguran, kehamilan ektopik, dan kehamilan normal.
m. Dalam hubungan dengan amniosintesis, untuk memilih tempat yang tepat guna
untuk menempatkan jarum untuk mengangkat cairan ketuban dari sekitar
bayi.
n. Mendeteksi gerakan janin.
6. Mandi Berendam
Ada beberapa wanita yang beranggapan bahwa wanita
hamil hanya boleh mandi dibawah air pancuran. Tidak ada alasan medis untuk
memilih satu dari yang lain sewaktu hamil. Pada trimester III wanita hamil
mungkin perlu lebih berhati-hati bila mandi berendam dari biasanya. Karena
keseimbangan sewaktu hamil berubah. Ibu hamil bisa saja terjatuh dan terluka
sewaktu masuk atau keluar dari bak mandi. Jika kseimbangan mennjadi masalah
maka sebaiknya mandi dibawah air pancuran.
II.2 Evidence
Based Dalam Praktik Kehamilan
Salah satu aspek yang harus dipenuhi
dalam memberikan asuhan kebidanan yang bertanggung jawab adalah dengan mengacu
pada hasil penelitiann yang paling up to date. Hasil penelitian yang didapatkan
besrta rekomendasidari peneliti dijadikan sebagi acuan dalam
memberikan pelayanan.
Beberapa hasil penelitian mengenai
ibu hamil antara lain:
1. Penelitian mengenail ibu hamil dan KB yang dilakukan oleh Dra. Flourisa
Julian Sudrajad, M.Kes., dari puslitbang KR-BKKBN tahun 2003 di 10 kabupaten di
provinsi Jawa Tengah dan Jawa Timur, menemukan bahwa :
a. Sebanyak 45 % wanita tidak tahu mengenai jenis komplikasi dalam
kehamilan.
b. Sebanyak 83% wanita hamil meemeriksakan kehamilannya di fasilitas
kesehatan, cakupan ini lebih rendah dari target PWS-KIA, yaitu 90%.
c. Cakupan KI ( Kunjungan atau kontak pertama antara wanita hamil trimester I
dengan tenaga kesehatan ) sekitar 40-90% target propenas tahun 2010 sebesar
95%.
d. Cakupan K4 ( Kontak atau kunjungan wanita hamil yang keempat kalinya dengan
tenaga kesehatan , dilakukan pada trimester III ) sebesar 40-90%, target
propenas tahun 2010, K4 sebanyak 90%.
e. Lebih dari 50% responden tidak tahu mengenai komplikasi dalam masa
persalinan dan nifas.
f. Hanya 26% cakupan bayi yang mendapat imunisasi lengkap, sedangkan 8%
lainnya tidak mendapat imunisasi sama sekali.
g. Tingkat pengetahuan KB sudah cukup tinggi , yaitu 90%
h. Sebanyak 18-70% wanita tidak mengetahui bagaimana cara menghindari penyakit
AIDS.
2. Penelitian yang dilakukan oleh Jumirah, dkk, tahun 1998 mnemukan bahwa ibu
hamil penderita anemia berat mempunyai resiko 4,2 kali lebih
besar untuk melahirkan bayi dengan bayi berat lahir rendah ( BBLR )
3. Dari staff pengajar faultas kesehatan masyarakat Universitas Indonesia
mengemukakan hasil penelitiannya mengenai pengaruh pemeriksaan kehamilan
terhadap pemilihan penolong persalinan, yaitu sebagai berikut :
a. Ibu hamil yang melakukan ANC minimal empat kali mempunyai peluang dua kali
lebih besar untuk memilih tenaga kesehatan sebagai penolong persalinannya
dari pada ibu hamil denganANC kurang dari empat kali.
b. Ibu hamil yang mendapat konseling pada saat ANC mempunyai peluang 3,7 kali
lebih besar untuk memilih tenaga kesehatan sebagai penolong
persalinan dibandingkan ibu hamil yang tidak mendapatkan konseling.
Praktik kebidanan sekarang lebih
didasarkan pada bukti ilmiah hasil penelitian dan pengalaman praktik dari para
praktisi dari seluruh penjuru dunia. Praktik berdasarkan penelitian merupakan
penggunaan yang sistematik, ilmiah dan eksplisit dari penelitia terbaik saat
ini dalam pengambilan keputusan tentang asuhan pasien secara individu.
Hal ini menghasilkan asuhan yang efektif
dan tidak selalu memerlukan intervensi. Kajian ulang intervensi secara historis
memunculkan asumsi bahwa sebagian besar komplikasi obstetri yang mengancam jiwa
bisa diprediksi atau dicegah.
Menurut MNH ( Maternal Neonatal Health )
asuhan antenatal merupakan prosedur rutin yang dilakukan oleh petugas kesehatan
( dokter/bidan/perawat ) dalam membina suatu hubungan dalam proses pelayanan
pada ibu hamil untuk persiapan persalinannya.
Sesuai dengan evidence based practice,
pemerintah telah menetapkan program kebijakan asuhan kehamilan sebagai berikut:
1. Kunjungan ANC minimal 4 kali Kunjungan
No
|
Trimester
|
Waktu
|
Alasan perlu
kunjungan
|
1.
|
Trimester
I
|
Sebelum
empat (4) minggu.
|
1.mendeteksi
masalah yang dapat ditanagni sebelum membahayakan jiwa.
2.mencegah
masalah, misal : tetanus neonatal, anemia, dan kebiasaan tradisional yang
berbahaya.
3.membangun
hubungan saling percaya .
4. memulai
persiapan kelahiran dan kesiapan mengahdapi komplikasi
5.mendorong
perilaku sehat ( nutrisi, kebersihan, olahraga, istirahat, seks, dll)
|
2.
|
Trimester
2
|
14-28
minggu
|
Sama
sengan trimester I , ditambah : kewaspadaan khusus terhadap hipertesi
kehamilan ( deteksi gejala pre-eklampsi, pantau tekanan darah, evaluasi
edema, proteinuria ).
|
3.
|
Trimester
3
|
I.28-36
minggu
II.>36
minggu
|
-sama
dengan trimester sebelumnya ditambah deteksi kehamilan ganda.
-sama
dengan trimester sebelumnya, ditambah kelainan letak atau kondisi yang
memerlukan persalinan di rumah sakit
|
2. Pemberian suplemen mikronutrien
Tablet yang mengandung FeSO4, 320 mg (
setara dengan zat besi 60 mg ) dan asam folat 500 gr. Sebanyak 1 tablet per
hari segera setelah rasa mual hilang. Pemberian selama 90 hari ( 3 bulan ). Ibu
hamil harus dinasehati agar tidak meminumnya bersama dengan teh/ kopi agar
tidak mengganggu penyerapannya.
Berdasarkan penelitian yang ada,
suplemen mikronutrien berguna untuk mengurangi angka kesakitan ( morbiditas )
dan kematian ( mortalitas ) ibu hamil secara langsung yakni dengan mengobati
penyakit pada kehamilan atau secara tidak langsung dengan menurunkan risiko
komplikasi saat kehamilan dan persalinan.
3. Imunisasi TT 0,5 cc
Imunisasi adalah proses untuk membangun kekebalan
sebagai upaya untuk pencegahan ter hadap infeksi tetanus. Vaksin tetanus yaitu
toksin kuman tetanus yang telah dilemahkan dan kemudian dimurnikan.
TT
|
Interval
|
Lama Perlindungan
|
% Perlindungan
|
TT 1
|
Kunjungan
ANC pertama
|
-
|
-
|
TT 2
|
4 minggu
setelah TT 1
|
3 tahun
|
80%
|
TT 3
|
6 Bulan
betelan TT 2
|
5 tahun
|
95%
|
TT 4
|
1 Tahun
setelah TT 3
|
10 tahun
|
99%
|
TT 5
|
1 Tahun
setelah TT 4
|
25 tahun / seumur hidup
|
99%
|
4. 10 T dalam pemeriksaan kehamilan dan 4 Terlalu
Pada pemeriksaan kehamilan bidan wajib memeriksa dan
memberikan 10 T ( Depker RI, 2009 ) yaitu:
a. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
b. Tablet Fe
c. Tekanan darah
d. Tetanus Toksoid ( suntik TT )
e. Tentukan status gizi ( mengukur LILA )
f. Tinggi Fundus Uteri
g. Tentukan presentasi Janin dan DJJ
h. Temu wicara
i. Tes PMS
j. Tes Laboratorium
Bidan juga harus melakukan konseling
pada saat kehamilan atau mengadakan
penyuluhan kepada masyarakat tentang
bahaya 4 terlalu, yaitu:
a. Terlalu muda
Dimana ibu hamil dengan usia terlalu tua
atau kurang dari 20 tahun
b. Terlalu sering hamil
Ibu yang hamil dengan jarak tiap anak
kurang dari 2 tahun.
c. Terlalu banyak anak
Ibu hamil dengan jumlah anak lebih dari
4 anak,
d. Terlalu tua hamil
Ibu hamil dengan usia saat kehamilan
lebih dari 35 tahun.
4 terlalu dapat mengakibatkan komplikasi
pada kehamilan, seperti cacat pada janin, perdarahan, bahkan sampai kematian
ibu dan janin (Manuaba, 2010).
5. Perkiraan hemoglobin pada kehamilan
Dalam kehamilan normal akan terjadi
penurunan kadar hemoglobin. Kadar Hb terendah terjadi sekitar pada umur
kehamilan 30 minggu. Oleh karena itu pemeriksaan Hb harus dilakukan pada
kehamilan dini untuk melihat data awal, lalu diulang pada sekitar 30 minggu.
Untuk saat ini anemia dalam kehamilan di Indonesia ditetapkan dengan kadar Hb
<11g%. Pada Trimester I dan III atau Hb <10,5g% pada trimester II.
Apabila hanya terjadi anemia ringan,
sebab yang paling sering adalah difisiensi zat besi dan dapat diobati secara
efektif dengan suplementasi besi 60 mg/hari elemental besi dan 50µg asam folat
untuk profilaksi anemia. Program Kemenkes RI memberikan 90 tablet bsi selama 3
bulan.
Semua ibu hamil yang dapat suplementasi besi harus
menghindari tembakau, teh dan kopi serta dipastikan mereka mengonsumsi makanan
kaya protein dan vitamin C.
6. Perkiraan Tinggi Fundus Uteri
.
Pengukuran Tinggi Fundus UteriTinggi
fundus uteri adalah tinggi puncak tertinggi rahim sesuai usia kehamilan.
Biasanya pengukuran inidilakukan saat pemeriksaan abdomen ibu hamil tepatnya
saat melakukan Leopold 1. Dari pengukuranTFU dapat diketahui taksiran usia
gestasi dan taksiran berat badan janin. Pengukuran TFU menggunakan jari
pemeriksa sebagai alat ukurnya, namun kelemahannya tiap orang memiliki ukuran
jari yang berbeda.TFU lebih baik diukur menggunakan metylen dengan satuan cm,
ujung metylen ditempelkan padasimfisis pubis sedangkan ujung lain ditempelkan
di puncak rahim.
a. TFU untuk mengetahui tafsiran usia kehamilan (UK).
Jika
Fundus belum melewati pusat : UK (minggu) = Hasil ukur + 4
Jika
Fundus sudah melewati pusat : UK (minggu ) = hasil ukur + 6
|
b. TFU untuk taksiran Berat Badan Janin.
TBJ ( gram
) = (TFU – 12) X 155 gram
|
Terdapat variasi yang lebar antara
operator yang melakukan pengukuran TFU dengan cara tradisional ( jari tangan ).
Menggunakan pita ukur untuk mengukur
jarak antara tepi atas simpisis pubis dengan fundus uteri dalam centimeter
adalah metoda yang dapat diandalkan untuk memperkirakan TFU.
Jarak tersebut ( dalam cm ) sesuai dengan umur
kehamilan ( dalam minggu ) setelah umur kehamilan 24 minggu.
7. Hipotensi Pada Saat Berbaring Terlentang.
Posisi terlentang mempengaruhi fisiologi
ibu dan janin. Setiap ibu hamil hendaknya menghindari posisi terlentang
terutama pada kehamilan lanjut. Hal ini disebabkan karena apabila berbaring
terlentang akan terjadi penekanan oleh uterus pada vena pelvis major dan vena
cava inferior yang akan mengurangu sirkulasi darah ke jantung bagian
kanan dan akan mengakibatkan pengaliran oksigen ke otak dan akan mengakibatkan
pingsan.
Keadaan tersebut lebih terkenal dengan
supine hypotensif syndrome yang dapat mengakibatkan denyut jantung janin ( DJJ
) abnormal. Namun apabila posisi terlentang dibutuhkan maka dianjurkan untuk
meletakkan bantal kecil dibawah sisi kiri punggung bawah.
Secara ringkas penelitian menunjukan
hasil:
1. Posisi terlentag mempengaruhi fisiologi ibu dan janin.
2. Setiap ibu hamil hendaknya menghindari posisi terlentang terutama pada
kehamilan lanjut.
3. Bila posisi terlentang dibutuhkan maka dianjurkan untuk meletakkan bantal
kecil dibawah sisi kiri punggung bawah.
8. Pentingnya Deteksi Penyakit Bukan Penilaian/Pendekatan Risiko.
Pendekatan risiko yang mempunyai
rasionalisasi bahwa asuhan antenatal adalah melakukan screening untuk
memprediksi faktor-faktor resiko untuk memprediksi suatu penyakit,
tetapi berdasarkan hasil study di Zaire membuktikan bahwa 71% persalinan macet
tidak bisa diprediksi , 90% ibu yang diidentifikasi beresiko tidak pernah
mengalami komplikasi dan 88% dari wanita yang mengalami perdarahan pasca
persalinan tidak memiliki riwayat yang prediktif.
Pendekatan risiko mempunyai nila
prediksi lebih buruk, oleh karena itu tidak dapat membedakan mereka yang akan
mengalami dan yang mengalami komplikasi, juga keamanan palsu oleh karena banyak
ibu yang dimasukan dalam risiko rendah mengalami komplikasi, namun mereka tidak
pernah mendapat informasi mengenai komplikasi kehamilan dan cara penanganannya.
Bila terpaku pada ibu rrisiko tinggi makan pelayanan kehamilan ( pada wanita
hamil ) yang sebetulnya bisa berisiko akan terabaikan.
Dapat dikatakan bahwa wanita hamil
mempunyai risiko untuk mengalami komplikasi dan haruus mempunyai akses terhadap
asuhan ibu bersalin yang berkualitas. Bahkan wanita yang digolongkan dalam
risiko rendah bisa saja mengalami komplikasi.
Jadi pendekatan risiko bukan merupakan
strategi yang efisien ataupun efektif untuk menurunkan angka mortalitas ibu
karena:
a. Faktor risiko tidak dapat memperkirakan komplikasi, biasanya bukan penyebab
langsung terjadinya komplikasi.
b. Apa yang akan anda lakukan bila megidentifikasi pasien beresiko tinggi dan apa
yang harus dilakukan pada pasien dengan risiko rendah?
c. Mortalitas ibu relatif rendah pada populasi yang beresiko ( semua wanita
usia subur ). Faktir risiko secara relatif adalah umum pada populasi yang sama,
faktir risiko tersebut bukan merupakan indikator yang baik dimana para ibu
mungkin akan mengalami komplikasi.
d. Mayoritas ibu yang mengalami komplikasi dianggap berisiko rendah, sebagian
besar ibu yang dianggap berisiko rendah melahirkan bayinya tanpa komplikasi.
e. Setiap wanita hamil berisiko mengalami komplikasi dan harus mempunyai akses
terhadap asuhan ibu bersalin yang berkualitas , sehingga pendekatan risiko
tidak efektif.
f. Bahkan wanita berisiko rendah pun bisa mengalami komplikasi.
g. Tidak ada jumlah penapisan yang bisa membedakan wanita mana yang akan
membutuhkan asuhan kegawatdaruratan dan mana yang tidak memerluka asuhan
tersebut.
Atas dasar itu dianjurkan untuk
memberikan intervensi yang berorientasi pada tujuan yang akan memberikan
kerangkan asuhan antenatal yang efektif meliputi:
a. Deteksi dini penyakit
b. Konseling dan promosi kesehatan
c. Persiapan persalinan
d. Kesiagaan menghadapi komplikasi
Permasalahan dengan pendekatan risiko
meliputi:
1. Mempunyai nilai prediksi yang buruk dan tidak bisa membedakan ibu yang akan
mengalami komplikasi dan mana yang tidak.
2. Memakai sumber daya yang jarang didapat-anyak ibu yang dimasukan dalam
kelompok “risiko tinggi” tidak pernah mengalami komplikasi tetapi memakai
sumber daya yang jarang didapat.
3. Keamanan palsu, banyak ibu yang dimasukan dalam kelompok “risiko rendah “
mengalami komplikasi tapi tidak pernah diberi tahu bagaimana cara mengetahui
atau cara menangani komplikasi tersebut.
4. Sumber daya dialihkan jauh dari perbaikan pelayanan untuk semua ibu.